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索引號: 116208210139470252/2019-03990 文號: 涇醫保發〔2019〕51號
生成日期: 2019-07-11 關鍵字:
所屬機構 縣信息公開辦 發布機構: 涇川縣網絡安全和信息化工作辦公室

涇川縣醫療保障局關于印發《涇川縣城鄉居民基本醫療保險慢性特殊疾病門診費用報銷實施細則》《涇川縣城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診管理實施細則》的通知

 

各鄉(鎮)人民政府城市社區管委會,縣直各部門、駐涇各單位:

現將《涇川縣城鄉居民基本醫療保險慢性特殊疾病門診費用報銷實施細則》《涇川縣城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診管理實施細則》予以印發,請認真貫徹執行。

 

 

                   涇川縣醫療保障局    

2019年7月11

 

涇川縣城鄉居民基本醫療保險慢性特殊疾病

門診費用報銷實施細則

 

第一條 為保障城鄉居民醫療保險基本權益,進一步提高醫療保障水平,規范門診慢性特殊疾病管理,根據平涼市人民政府《關于印發平涼市城鄉居民基本醫療保險市級統籌方案(試行)的通知》有關規定,制定本實施細則。

第二條 列入城鄉居民醫保門診慢性特殊疾病共四類45種,按類分設年度統籌基金支付最高限額,與住院報銷費用合并計算,報銷總額不超過當年城鄉居民基本醫療保險報銷最高支付限額。

I類(8種):尿毒癥透析治療(慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段),播散性肺毛霉菌感染,再生障礙性貧血,血友病,系統性紅斑狼瘡腎損害,惡性腫瘤放化療,白血病,器官移植抗排異治療。

Ⅱ類(13種):苯丙酮尿癥(18歲及以下兒童),精神分裂癥,抑郁癥,躁狂癥,慢性腎炎并發腎功能不全,肝硬化(失代償期),腦癱,心臟病并發心功能不全,心臟瓣膜置換抗凝治療,急性心肌梗塞介入治療術后,強直性脊柱炎,重癥肌無力,股骨頭壞死。

Ⅲ類(14種):高血壓病(I級及以上),腦出血及腦梗塞恢復期,風濕(類風濕)性關節炎,慢性活動性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療),慢性阻塞性肺氣腫及肺心病,糖尿病伴并發癥,椎間盤突出,耐藥性結核病,癲癇,甲亢,支氣管哮喘,血小板減少性紫癜,重癥怕金森氏病,老年癡呆癥。

Ⅳ類(10種):克山病,大骨節病,布魯氏菌病、黑熱病,克汀病,包蟲病,氟骨癥,砷中毒,瘧疾,普通肺結核。

第三條 慢性特殊疾病門診費用報銷不設起付線,在當年報銷限額內,按患者實際發生的政策范圍內醫藥費用的70%進行報銷,超過年度限額的部分醫保基金不予報銷。其中:I類尿毒癥透析治療(腎衰竭透析治療)、播散性肺毛霉菌感染患者每人年度累計報銷封頂線為60000元,其他疾病每人年度累計報銷封頂線為20000元; Ⅱ類苯丙酮尿癥兒童每人年度累計報銷封頂線為14000元,其他疾病每人年度累計報銷封頂線為10000元;Ⅲ類每人年度累計報銷封頂線為3000元;Ⅳ類每人年度累計報銷封頂線為2000元。

第四條 慢性特殊疾病縣內診治患者,由縣人民醫院、縣中醫醫院接診醫師依據相關功能檢查報告單或住院病歷復印件,填寫《涇川縣城鄉居民基本醫療保險慢性特殊疾病門診診療備案表》(附件1予以認定。縣外診治患者有住院史的提交相關住院病歷復印件,無住院史的提交二級及以上公立醫院的診斷證明和相關功能檢查報告單,填寫《涇川縣城鄉居民基本醫療保險慢性特殊疾病申報認定審批表》(附件2予以認定。

第五條 通過認定的慢性特殊疾病縣內診治患者提交《涇川縣城鄉居民基本醫療保險慢性特殊疾病門診治療備案表》(縣外診治患者提交《涇川縣城鄉居民基本醫療保險慢性特殊疾病申報認定審批表》、本人身份證(或戶口簿)復印件、社會保障卡(或合作醫療卡)復印件、一寸照片兩張,到縣政務大廳醫保窗口辦理《涇川縣城鄉居民基本醫療保險慢性特殊疾病門診費用補償證》。

第六條 慢性特殊疾病門診費用補償證實行按規定期限簽轉制度。I類慢性特殊疾病簽轉期限為五年,Ⅱ類慢性特殊疾病簽轉期限為三年,Ⅲ類、Ⅳ類慢性特殊疾病簽轉期限為一年(其中腦梗塞恢復期患者待遇保障期限為一年,待遇保障期滿不再簽轉,自動注銷)。簽轉時需提交患者本人半年之內在二級及以上公立醫院診斷證明和相關功能檢查報告單或者住院病歷復印件,到縣政務大廳醫保窗口確認簽轉。

第七條 慢性特殊疾病門診費用補償證初次辦證的患者,從辦證之日起當年發生的門診藥品費用按政策規定享受報銷,在簽轉期內的患者當年發生的門診藥品費用按政策規定享受報銷。

第八條 參保居民慢性特殊疾病門診費用補償證如有丟失、損壞等情況,須及時到縣政務大廳醫保窗口進行補辦。

第九條 慢性特殊疾病患者在二級及以上公立醫院發生的、與本病有關的、政策范圍內的門診費用全部納入報銷范圍,其中乙類藥品、診療項目、服務設施門診費用按80%計入政策范圍內費用。報銷時需要提交的資料包括:

(一)患者本人身份證(16周歲以下可提交戶口簿)、社會保障卡復印件;

(二)患者本人慢性特殊疾病門診費用補償證原件及復印件;

(三)患者在二級以上公立醫療機構門診就診發生的門診收據、檢查報告單、門診處方(門診收據上顯示具體用藥、檢查、治療項目、數量和金額的免于提供檢查報告單和門診處方)。

第十條 慢性特殊疾病患者發生的門診費用于當年6月和11月集中報銷2次,逾期不予受理。

第十一條 慢性特殊疾病患者發生的門診費用,農村居民到戶口所在地鄉鎮衛生院提交資料申請報銷,城鎮居民到縣社區衛生服務中心提交資料申請報銷。

第十二條 參保居民同時患有兩種以上慢性特殊疾病的,確定封頂線最高的一種疾病申報享受醫保待遇,不得重復申報。

第十三條 參保居民申報享受慢性特殊疾病報銷待遇,必須如實提供相關的病情資料。凡重復申報、串換病種申報、偽造病歷等騙取醫保基金的,取消待遇享受資格,三年內不得申報,已享受待遇的追回報銷資金。

第十四條 慢性特殊疾病患者發生的門診費用有下列情形之一的,城鄉居民醫保基金不予報銷:

(一) 在非二級及以上公立醫療機構門診就診發生的門診費用;

(二) 在零售藥店購藥發生的藥品費用;

(三) 與備案病種無關的門診費用;

(四) 報銷總額超過年度報銷限額的費用或與當年住院報銷費用合并計算超出城鄉居民醫保年度最高支付限額的費用;

(五) 單次處方超過2個月用藥量超出部分的費用;

(六) 備案辦證之前發生的門診費用;

(七) 甘肅省城鄉居民基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《服務設施目錄》規定由個人自付的費用;

(八) 慢性特殊疾病患者住院期間發生的門診費用;

(九) 慢性特殊疾病門診費用補償證簽轉期外發生的門診費用;

(十) 超劑量購藥、過度檢查、過度治療所發生的門診費用;

(十一) 弄虛作假、冒名頂替騙取慢性特殊疾病保障待遇的;

(十二) 其它違反醫保政策的行為發生的門診費用。

第十五條 定點醫療機構及其醫務人員在慢性特殊疾病服務工作中,有下列情形之一的,視情節給予約談、通報批評、記不良記錄、限期整改、暫停醫保服務、解除服務協議等處理,涉及違紀違法的移交紀委監委或司法機關處理:  

(一) 降低診斷標準,出具虛假檢查報告或疾病診斷證明的;

(二) 將門診慢性特殊疾病人員醫療費用自付部分變相轉為統籌基金支付的;

(三) 規避病歷處方管理制度、違規開具大處方的;

(四) 開具與病情不相符的處方的;

(五) 串換藥品及其它違反醫保政策的行為。

第十六條 本實施細則自發文之日起執行,由縣醫療保障局負責解釋。

 

 

涇川縣城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病

門診管理實施細則

 

第一條 根據平涼市人民政府辦公室《關于印發平涼市城鎮職工基本醫療保險3個實施辦法的通知》(平政辦發[2014]82號)、市人社局《關于印發平涼市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診經辦流程的通知》(平人社通[2015]26號)縣醫保局《關于將高血壓等8種慢性病納入城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診報銷范圍的通知》(涇醫保發[2019]44號)等文件精神,制定本實施細則。

第二條 涇川縣城鎮職工特殊慢性病共三類20種,按類分設年度城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付最高限額,與住院醫療費用合并計算,報銷總額不超過當年城鎮職工基本醫療保險最高支付限額

Ⅰ類(4種)年報銷限額3萬元:尿毒癥透析治療、再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡腎損害;

Ⅱ類(8種)年報銷限額2萬元:惡性腫瘤放化療、精神分裂癥、慢性腎炎并發腎功能不全、失代償期肝硬化、腦癱、癲癇、強直性脊柱炎、重癥肌無力;

Ⅲ類(8種)年報銷限額1萬元:高血壓病(Ⅱ級及以上)、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、飲食控制無效糖尿病、心臟病并發心功能不全、風濕(類風濕)性關節炎、耐藥性結核病。

第三條 特殊慢性病門診病種診斷

本地參保職工由平涼市人民醫院、縣人民醫院、縣中醫醫院確認病種。

縣外機構職工在約定的三級以上公立醫院專科科室確定病種。

退休定居外地人員在異地約定醫院中自主確定一個三級以上公立醫院確認病種。

第四條 特殊慢性病門診申請

特殊慢性病由參保職工本人持病歷復印件或檢查化驗資料在經辦機構確定的定點醫院申請。

患有I類病種及需要放化療的惡性腫瘤患者,首次申請特殊慢性病門診時,可以住院病歷及用藥清單直接確定。

參保人員在向縣醫保中心申請特殊慢性病時,需由醫師填寫《平涼市基本醫療保險參保職工特殊慢性病門診治療申請表》(附件1),經定點醫院審核后,持申請表在縣醫保中心進行備案,辦理《涇川縣城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診報銷證》,領取《特殊慢性病人員門診病歷處方》,自備案之日起享受特殊慢性病門診醫療待遇。

參保人員特殊慢性病門診費用報銷證如有丟失、損壞等情況,須重新履行備案手續,及時到縣醫保中心補辦。

第五條 備案及報銷時限

備案有效期暫定為Ⅰ類病種備案有效期為5年Ⅱ類病種備案有效期為3年;Ⅲ類病種備案有效期1年。備案期滿后,參保人員按原審批程序重新辦理縣醫保中心根據市醫療保障局特殊慢性病門診制度規定,適時調整備案時間。

參保人員可結合自己醫療費用墊付情況,自備案之日起,選擇按半年或按年度報銷醫療費用。

第六條 特殊慢性病門診治療實行定點醫療機構就診辦法,由職工在自行選擇的定點醫院就診購藥及藥店購藥。

本縣參保職工可自行選定三個定點醫院(含一個社區衛生服務站)和三個定點零售藥店就醫購藥。

縣外機構工作人員在備案時約定的三個公立醫院就醫治療(含一個社區衛生服務站)。

異地居住的退休人員在備案時約定的五個異地定點醫療機構中就醫治療。

第七條 定點醫療機構應按照“服務優質、就近就地,方便就醫”的原則確定精神疾病、傳染病、I類病種及惡性腫瘤放化療須在專科醫療機構或三級以上公立醫療機構就醫;患有晚期腫瘤的參保人員,需使用麻醉類鎮痛藥物的,可直接持《精神麻醉類藥品管理手冊》購買麻醉藥品,麻醉藥品不需填寫《慢性病門診病歷處方》

第八條 約定的定點醫療機構,原則上滿一年后可申請變更,特殊情況下必須變更的,需按程序重新在醫療保險經辦機構備案,否則不予支付所發生的門診治療費用。

第九條 特殊慢性病人員須按照購藥劑量進行治療,每次購藥劑量為30天量;單品包裝劑量超出規定劑量的,以單品包裝劑量為準;兩個以上單品包裝劑量超出規定劑量的,以最低單品包裝劑量為準。

患有腫瘤、腎透析、白血病等需要長期使用固定藥品的人員,可申請一次性在三級公立醫院(縣內二級醫院)購買半年劑量。

第十條 藥品外購:對患有惡性腫瘤、精神疾病等病癥的參保人員轉院治療后回參保地繼續治療,因本地治療條件限制,無法獲取治療藥品的,可由參保職工本人或者家屬持轉外用藥清單、三級以上公立醫院主管醫師填寫的《平涼市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診外購藥品備案表》(附件2),在參保地醫療經辦機構辦理外購藥品備案手續。

外購藥品由申請醫院按照治療療程劑量訂購;器官移植等無治療療程期限、又需要長期使用的藥品,原則上控制在3個月至6個月之間。

因醫院醫師處方權、醫院資質等原因不能在外地訂購的,可由患者自行在原轉外治療醫院購買;在外地藥店購藥及藥品銷售商購藥發生的費用不予報銷。

第十一條 特殊慢性病門診發生的醫療費用,一個自然年度內,基本醫療保險統籌基金按可報銷范圍的50%予以支付。

外購藥品醫療費用,由縣醫保中心按報銷標準報銷。

第十二條 患有兩種以上特殊慢性病的,不能分別享受兩種以上疾病的最高支付限額,按醫療費用較高的一種疾病確定年度最高支付限額。

第十三條 特殊慢性病門診醫療待遇達到年最高支付限額或與當年住院醫療費用合并計算達到城鎮職工基本醫療保險最高支付限額后,超出部分不再報銷。

第十四條 特殊慢性病門診醫療費用由縣醫保中心或醫保中心指定的醫療機構報銷。

第十五條 縣醫保中心將開通郵寄業務,方便異地參保人員遞交報銷資料,并探索開展異地轉帳服務,方便參保人員領取醫療費用。轉帳費用由參保人員自理。

第十六條 定點醫療機構、定點零售藥店有下列情形之一的,解除服務協議。

降低診斷標準,出具虛假檢驗報告或疾病診斷證明的;將門診特殊慢性病人員醫療費用自付部分變相轉為統籌基金支付的;規避病歷處方制度、違規開具“大處方”或開具與病情不相符的處方;串換藥品及其它違反醫保政策的行為。

第十七條 參保人員有下列情形的,醫療費用不予支付:

1.備案之前發生的醫療費用;

2.在非定點醫機構或非約定機構治療疾病產生的醫療費用; 3.在甘肅省城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》《診療項目目錄》《服務設施目錄》以外的醫療費用;

4.與備案病種不一致的醫療費用;

5.參保人員住院期間發生的特殊慢性病門診醫療費用;

6.未使用《病歷處方手冊》、超劑量購藥、過度檢查、過度

治療所發生的醫療費用;

7.將藥品給他人服用及其它違反醫保政策的行為。

第十八條 一個備案期內,參保人員多次使用大處方、人情方或在短期內多次變換購藥點等原因導致醫療費虛高的,醫療費用暫緩報銷由醫保中心與患者約定公立醫院進行下一備案期的治療,醫療費用由經辦機構與約定醫院直接結算。

第十九條 兩定機構、參保單位或參保職工出具虛假證明、虛假報銷材料騙取醫療保險待遇、套取醫保基金的,一經發現移送紀檢監察機關處理;情節嚴重的移交司法機關按照《中華人民共和國刑法》第266條規定處理。

第二十條 未辦理特殊慢性病門診或未備案所發生的醫療費用不適用本《細則》。本《細則》自2019年7月1日起執行。由縣醫療保障局負責解釋。

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